O esqueleto é um tecido vivo, composto por ossos e cartilagens. Tem função de suportar o corpo, proteger órgãos vitais, além de ser o local onde os músculos se aderem para promoção dos movimentos.
O Osso
1-Tipos
a) Osso cortical
Constitui 80% do esqueleto humano. É a parte mais densa, compacta. Encontra-se geralmente nas camadas externas dos ossos como, por exemplo, nas diáfises (parte central, comprida) dos ossos longos, crânio e sua função mais importante é manter uma estrutura rígida no esqueleto.
b) Osso trabecular
É responsável por 20% do esqueleto humano. Encontra-se no interior dos ossos e tem uma aparência de esponja por possuir pequenas pontes chamadas trabéculas. Encontra-se no interior de vértebras, costelas, pelve, crânio e extremidades de ossos longos. Entre suas funções, destacam-se a manutenção da força e elasticidade do esqueleto, além de alojar a medula óssea, responsável pela produção de células sanguíneas e hemoglobina, e gordura, com função de ser uma fonte de reserva de energia.
2- Constituição do osso
O cálcio, sob a forma de carbonato ou fosfato, é o principal material inorgânico que forma o osso, sendo responsável por 2/3 de seu peso. Cerca de 97 a 99% do cálcio do corpo encontra-se nos ossos. Da mesma forma, cerca de 70 a 85% do fósforo é encontrado no osso.
A matriz orgânica do osso consiste em osteoides sendo o colágeno seu principal componente. Os cristais de fosfato de cálcio, principalmente sob a forma de hidroxiapatita, são depositados no osteoide, transformando-o em matriz óssea dura.
Remodelação Óssea
O esqueleto humano tem a capacidade de crescer e se renovar. Os ossos crescem rapidamente em tamanho e densidade na infância e adolescência. Na fase adulta o crescimento torna-se mais lento, mas há uma constante renovação, com aumento de densidade e massa, por vários anos.
Como resultante da grande deposição de massa óssea, conseqüente de ação dos hormônios pubertários, temos ao redor dos 20 a 30 anos o pico de massa óssea. Este pico ser elevado é fundamental para que, mesmo havendo perdas de massa em idades mais avançadas, principalmente na pós-menopausa, o indivíduo mantenha uma densidade mineral óssea suficiente para evitar fraturas osteoporóticas.
A remodelagem óssea envolve vários elementos. Entre eles, podemos citar as células. Há grupos celulares responsáveis pela reabsorção, formação e mineralização de um determinado osso. Os osteoclastos são células grandes, com muitos núcleos, formadas na medula óssea e que, quando estimuladas, aparecem na superfície do osso. Estas células secretam enzimas proteolíticas e ácido que reabsorvem a matriz óssea, formando pequenos túneis e liberando para a corrente sanguínea cálcio e outros minerais, além de produtos do osteoide como hidroxiprolina e n-telopeptide, que podem ser quantificados na urina para controle de reabsorção óssea.
Quando os osteoclastos saem das áreas dissolvidas, aparecem os osteoblastos, cerca de 100 a 150 para cada osteoclasto, para a formação do novo osso. No passo seguinte, temos os osteoblastos imersos na matriz do novo osso e passando a se chamar osteócito. Os osteócitos levam nutrição ao osso e ajudam a remover a matriz óssea.
O cálcio participa de uma série de funções vitais e precisa ter uma concentração no sangue constante, mesmo a custa de sacrifício de massa óssea.
Há vários fatores que modulam a remodelação óssea e a relação cálcio e fósforo, entre eles temos a ação das citocinas, interleucina 6, fatores de crescimento esquelético, vitamina D, vários hormônios como o hormônio paratireoidiano, tireoidiano, corticosteroides calcitonina, hormônios gonadais (particularmente estrógeno e progesterona) e atividade física.
Diferentes tipos de ossos têm velocidades de remodelação diferentes. Cerca de 30% do osso trabecular renova-se anualmente enquanto que apenas 3% do osso cortical é renovado neste período. Este fato torna-se importante pois ressalta a suscetibilidade muito maior do osso trabecular aos fatores que interferem na remodelação óssea.
Osteoporose
A osteoporose é a mais comum das doenças ósseas e é resultante do processo de remodelação óssea em adultos, uma condição de menor densidade óssea, com menor conteúdo mineral e aumentado risco de fraturas.
Na mulher em pós-menopausa há diminuição da atividade estrogênica e em decorrência ocorre um aumento de atividade osteoclástica. A conseqüência direta é a osteoporose da pós- menopausa ou tipo 1. Com a idade, principalmente após os 70 anos, há também aumento de atividade osteoclástica, resultando na osteoporose senil ou tipo 2.
Fatores de risco para osteoporose
-Medicamentos: reposição de hormônios tireoidianos, uso de corticosteroides heparinização de longo prazo, terapia com lítio, antagonistas de hormônios liberadores de gonadotrofinas, anticonvulsivantes, drogas que alteração absorção de cálcio (tetraciclina, alguns diuréticos, derivados de fenotiazinas, ciclosporina, alumínio – contido em anti-ácidos).
-Doenças crônicas que afetam rins, pulmões, estômago, intestinos.
-Alterações hormonais como, por exemplo, o baixo nível de hormônios sexuais.
-Doenças ou condições que afetem a mobilidade do indivíduo, como algumas doenças do sistema nervoso central, patologias neuromusculares.
-Hábitos de vida: fumo, álcool, baixa ingesta de cálcio, excesso de café e de sódio, atividade física.
O consumo crônico de álcool induz osteopenia com baixo turn over e aumento do número de osteoclastos e da superfície de reabsorção. Durante a adolescência este hábito pode fazer com que haja menor pico de massa óssea, com conseqüências danosas para o resto da vida do indivíduo.
Outro hábito que deve ser ressaltado é a inadequada atividade física. Os exercícios estimulam o ciclo de remodelação óssea. Ele deve ser regular pois os efeitos osteogênicos são logo perdidos se a intensidade e a freqüência diminuírem.
-Hereditariedade
-Raça. O homem da raça branca parece ter um risco maior para a osteoporose.
Distrofia Muscular de Duchenne e Osteoporose
Até recentemente os médicos acreditavam que a perda óssea que ocorre na Distrofia Muscular de Duchenne seria conseqüente de imobilização ou do uso de determinadas medicações. Atualmente, tem-se observado osteoporose, principalmente na coluna lombar e cabeça femoral, nos meninos que ainda estão andando e sem o uso de drogas que poderiam levar à diminuição de massa óssea, entre elas os corticóides.
A escoliose que ocorre em grande percentual nas distrofias musculares também é um fator que acelera a perda de massa óssea.
O Osso e os Corticosteroides
Os efeitos deletérios sobre o osso dos corticosteroides são há muito conhecidos. Eles atuam em diferentes esferas. No nível celular agem diretamente inibindo a função dos osteoblatos. Através desta inibição temos diminuição da replicação, diferenciação, proliferação e meia vida destas células. Além disso, os corticosteroides estimulam a atividade e levam ao aumento do número de osteoclastos, estendendo enormemente a superfície de absorção.
A corticoterapia também leva a uma má absorção do cálcio intestinal, dose dependente, e que ocorre logo nas primeiras 2 semanas de terapia. A diminuição da reabsorção intestinal de cálcio leva à estimulação do paratormônio (hiperparatireoidismo secundário) visando à manutenção do nível sanguíneo de cálcio. Temos, como conseqüência, aumento da excreção urinária de cálcio e, portanto, diminuição do cálcio disponível.
A terapia esteroide traz efeitos negativos para a secreção de hormônios sexuais. Como exemplo temos o retardamento da puberdade, a menor produção de testosterona em pacientes do sexo masculino (cerca de 50% menor). A diminuição dos hormônios sexuais contribui também para a diminuição do conteúdo mineral do osso.
Outro setor atingido com a corticoterapia é o da produção das fibras colágenas, com marcante diminuição.
Durante o primeiro ano de uso de corticosteroides ocorre perda de 5% da massa óssea. Posteriormente, esta perda cai para 0,3 a 3% nos anos subsequentes A perda é mais intensa nos primeiros 6 meses e é dose e tempo dependente. Por esta razão todo paciente que for submeter-se à terapia esteroide necessita de um planejamento para profilaxia de osteoporose logo nas fases iniciais. Doses diárias de prednisona maiores ou iguais a 2,5 mg ou doses cumulativas de 10 gramas já mostram efeitos significativos. A terapia em dias alternados não diminui os riscos. Os corticoides inalatórios, em doses moderadas, podem acarretar perda óssea e necessitam de monitorização.
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